Главная 24 Женское здоровье 24 Истмико-цервикальная недостаточность: особенности течения беременности и лечение

Истмико-цервикальная недостаточность: особенности течения беременности и лечение

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – как сохранить беременность?

В числе различных причин невынашивания беременности истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) занимает важное место. При ее наличии риск невынашивания увеличивается почти в 16 раз.

Общая частота ИЦН при беременности составляет от 0,2 до 2%. Эта патология — главная причина невынашивания беременности во втором триместре (около 40%) и преждевременных родов — в каждом третьем случае. Она выявляется у 34% женщин с привычным самопроизвольным абортом. По мнению большинства авторов, почти 50% поздних потерь беременности обусловлены именно истмико-цервикальной несостоятельностью.

Истмико-цервикальная недостаточность: особенности течения беременности и лечение

У женщин же с доношенной беременностью роды при ИЦН нередко имеют стремительный характер, что негативно влияет на состояние ребенка. Кроме того, стремительные роды очень часто осложняются значительными разрывами родовых путей, сопровождающимися массивными кровотечениями. ИЦН — что это такое?

Определение понятия и факторы риска

Истмико-цервикальная недостаточность представляет собой патологическое преждевременное укорочение шейки матки, а также расширение ее внутреннего зева (мышечное «запирательное» кольцо) и цервикального канала в результате повышения во время беременности внутриматочного давления. Это может стать причиной выпадения во влагалище плодных оболочек, их разрыва и утраты беременности.



Причины развития ИЦН

В соответствии с современными представлениями основными причинами неполноценности шейки матки являются три группы факторов:

  1. Органическая — формирование рубцовых изменений после травматического повреждения шейки.
  2. Функциональная.
  3. Врожденная — генитальный инфантилизм и пороки развития матки.

Наиболее частыми провоцирующими факторами являются органические (анатомо-структурные) изменения. Они могут возникать в результате:

  • разрывов шейки матки при родах крупным плодом, многоводии и многоплодии;
  • тазового предлежания и извлечения плода за тазовый конец;
  • стремительных родов;
  • наложения акушерских щипцов и вакуумэкстракции плода;
  • ручного отделения и выделения последа;
  • преждевременных родов;
  • проведения плодоразрушающих операций;
  • искусственных инструментальных абортов и диагностических выскабливаниях маточной полости;
  • операций на шейке матки;
  • различных других манипуляций, сопровождающихся ее инструментальным расширением.

Функциональный фактор представлен:

  • диспластическими изменениями в матке;
  • яичниковой гипофункцией и повышенным содержанием в организме женщины мужских половых гормонов (гиперандрогения);
  • повышенным содержанием в крови релаксина в случаях многоплодия, индуцирования овуляции гонадотропными гормонами;
  • длительно текущими хроническими или острыми воспалительными заболевания внутренних половых органов.


Факторами риска являются также возраст более 30 лет, избыточная масса тела и ожирение, синдром поликистозных яичников, экстракорпоральное оплодотворение.

В связи с этим следует отметить, что профилактика ИЦН заключается в коррекции имеющейся патологии и в исключении (по возможности) причин, вызывающих органические изменения шейки матки.

Клинические проявления и возможности диагностики

Поставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности достаточно трудно, за исключением случаев грубых посттравматических анатомических изменений и некоторых аномалий развития, поскольку существующие в настоящее время тесты не являются полностью информативными и достоверными.

Основным признаком при диагностике большинство авторов считают уменьшение длины шейки матки. Во время влагалищного исследования в зеркалах этот признак характеризуется вялыми краями наружного зева и зиянием последнего, а внутренний зев свободно пропускает палец гинеколога.

Истмико-цервикальная недостаточность: особенности течения беременности и лечение

Диагноз до беременности устанавливается в случае возможности введения в цервикальный канал в период секреторной фазы расширителя №6. Определение состояния внутреннего зева желательно осуществлять на 18-й – 20-й день от начала менструации, то есть во второй фазе цикла, с помощью гистеросальпингографии, при которой определяется ширина внутреннего зева. В норме его величина равна 2,6 мм, а прогностически неблагоприятный признак — 6-8 мм.



Во время самой беременности, как правило, каких-либо жалоб женщины не предъявляют, а клинические признаки, позволяющие предположить о возможности угрозы прерывания, обычно отсутствуют.

В редких случаях возможны такие косвенные симптомы ИЦН, как:

  • ощущения дискомфорта, «распирания» и давления в нижних отделах живота;
  • колющие боли в области влагалища;
  • выделения из половых путей слизистого или сукровичного характера.

В период наблюдения в женской консультации немалое значение в отношении диагностики и тактики ведения беременной имеет такой симптом, как пролабирование (выпячивание) плодного пузыря. При этом о степени угрозы прерывания беременности судят по 4 степеням расположения последнего:

  • I степень — над внутренним зевом.
  • II степень — на уровне внутреннего зева, но визуально не определяется.
  • III степень — ниже внутреннего зева, то есть в просвете канала шейки, что свидетельствует уже о позднем выявлении ее патологического состояния.
  • IV степень — во влагалище.

Таким образом, критериями предварительной клинической диагностики истмико-цервикальной недостаточности и включения пациенток в группы риска являются:

  1. Данные анамнеза о наличии в прошлом малоболезненных выкидышей на поздних сроках гестации или быстрых преждевременных родов.
  2. Привычное невынашивание. При этом принимается во внимание, что каждая последующая беременность завершалась преждевременными родами на все более ранних гестационных сроках.
  3. Наступление беременности после длительного периода бесплодия и использование ЭКО.
  4. Наличие пролабирования плодных оболочек в канале шейки матки в конце предыдущей беременности, что устанавливается по данным анамнеза или из карточки диспансерного учета, находящейся в женской консультации.
  5. Данные вагинального исследования и осмотра в зеркалах, во время которых определяются признаки размягчения влагалищного отдела шейки и его укорочение, а также пролабирование плодного пузыря во влагалище.



Однако в большинстве случаев даже выраженная степень пролабирования плодного пузыря протекает без клинических признаков, особенно у первородящих, в связи с закрытым наружным зевом, а факторы риска не удается выявить вплоть до возникновения родовой деятельности.

В связи с этим УЗИ при истмико-цервикальной недостаточности с определением длины шейки матки и ширины ее внутреннего зева (цервикометрия) приобретает высокое диагностическое значение. Более достоверной является методика эхографического исследования посредством трансвагинального датчика.

Как часто нужно делать цервикометрию при ИЦН?

Она осуществляется в обычные скрининговые сроки беременности, соответствующие 10-14, 20-24 и 32-34 неделям. У женщин с привычным невынашиванием во втором триместре в случаях явного наличия органического фактора или при подозрении на возможность наличия посттравматических изменений с 12 до 22 недели беременности рекомендуется проводить динамическое исследование — каждую неделю или 1 раз в две недели (в зависимости от результатов осмотра шейки в зеркалах). При предположении о наличии функционального фактора цервикометрия осуществляется с 16 недель гестации.

Критериями оценки данных эхографического исследования, преимущественно на основании которых осуществляется окончательная диагностика и избирается лечение ИЦН при беременности, являются:

  1. У перво- и повторнобеременных на сроках меньше 20-и недель длина шейки, составляющая 3 см, является критической в плане угрожающего самопроизвольного прерывания беременности. Такие женщины нуждаются в интенсивном наблюдении и включении в группу риска.
  2. До 28 недель при многоплодной беременности нижняя граница нормы длины шейки составляет у первобеременных 3,7 см, у повторнобеременных — 4,5 см.
  3. Норма длины шейки у многорожавших здоровых беременных и женщин с ИЦН на 13-14 неделях — от 3,6 до 3,7 см, а на 17-20 неделях шейка с недостаточностью укорачивается до 2, 9 см.
  4. Абсолютный признак невынашивания, при котором уже требуется соответствующая хирургическая коррекция при ИЦН — это длина шейки матки, составляющая 2 см.
  5. Ширина внутреннего зева в норме, составляющая к 10-й неделе 2,58 см, равномерно увеличивается и к 36-й неделе достигает 4,02 см. Прогностическое значение имеет уменьшение показателя отношения длины шейки к ее диаметру в области внутреннего зева до 1,12-1,2. В норме этот параметр равен 1,53-1,56.



В то же время, на вариабельность всех этих параметров влияют тонус матки и ее сократительная активность, низкое плацентарное прикрепление и степень внутриматочного давления, создающие определенные трудности в интерпретации результатов в плане дифференциальной диагностики причин угрозы прерывания беременности.

Способы сохранения и пролонгирования беременности

При выборе методов и препаратов для коррекции патологии у беременных необходим дифференцированный подход.

Такими методами являются:

  • консервативные — клинические рекомендации, лечение препаратами, применение пессария;
  • хирургические методы;
  • их сочетание.

Клинические рекомендации при ИЦН

Включает психологическое воздействие путем разъяснения возможности благополучного вынашивания и родов, и значения выполнения всех рекомендаций гинеколога. Даются советы в отношении исключения психологических нагрузок, степени физической активности в зависимости от выраженности патологии, возможности проведения декомпрессионной гимнастики. Не разрешаются ношение грузов весом более 1 – 2-х кг, длительная ходьба и т. д.

Длительное пребывание в сидячем положении, так же, как и вертикальное положение вообще, способствует повышению внутрибрюшного и внутриматочного давления. В связи с этим в течение дня желательно чаще и дольше находиться в горизонтальном положении.

Как правильно лежать при ИЦН?

Отдыхать необходимо на спине. Ножной конец кровати должен быть приподнят. Во многих случаях рекомендуется строгий постельный режим с соблюдением, преимущественно, указанного выше положения. Все эти меры позволяет снизить степень внутриматочного давления и степень риска пролабирования плодного пузыря.



Медикаментозная терапия

Лечение начинают с проведения курса противовоспалительной и антибактериальной терапии препаратами из фторхинолоновой или цефалоспориновой группы третьего поколения с учетом результатов предварительного бактериологического исследования.

Истмико-цервикальная недостаточность: особенности течения беременности и лечение

Для снижения тонуса матки и, соответственно, внутриматочного давления, назначаются такие спазмолитические препараты, как Папаверин внутрь или в свечах, Но-шпа внутрь, внутримышечно или внутривенно капельно. При их недостаточной эффективности применяется токолитическая терапия, способствующая значительному снижению маточной сократительной способности. Отимальным токолитиком является Нифедипин, обладающий наименьшими числом побочных эффектов и незначительной их выраженностью.

Кроме того, при ИЦН рекомендуется укрепление шейки матки Утрожестаном органического происхождения до 34 недель беременности, а при функциональной форме посредством — препарата Прогинова до 5-6 недель, после чего назначается Утрожестан до 34 недель. Вместо Утрожестана, действующим компонентом которого является прогестерон, могут быть назначены аналоги последнего (Дюфастон, или дидрогестерон). В случаях наличия гиперандрогении базовыми препаратами в программе лечения являются глюкокортикоиды (Метипред).

Хирургические и консервативные методы коррекции ИЦН

Может ли удлиниться шейка при ИЦН?



С целью увеличения ее длины и уменьшения диаметра внутреннего зева применяются также такие методы, как хирургический (наложение швов) и консервативный в виде установки перфорированных силиконовоых акушерских пессариев различных конструкций, способствующих смещению шейки матки по направлению к крестцу и удержанию ее в этом положении. Однако в большинстве случаев удлинения шейки до необходимой (физиологической для данного срока) величины не происходит. Использование хирургического метода и пессария осуществляют на фоне гормональной и, если необходимо, антибактериальной терапии.

Что лучше — швы или пессарий при ИЦН?

Процедура установки пессария, в отличие от хирургической методики наложения швов, относительно проста в смысле технического выполнения, не требует применения обезболивания, легко переносится женщиной и, главное, не вызывает нарушения кровообращения в тканях. Его функция заключается в снижении давления плодного яйца на несостоятельную шейку, сохранении слизистой пробки и снижении риска инфицирования.

Истмико-цервикальная недостаточность: особенности течения беременности и лечение

Акушерский разгружающий пессарий

Однако применение любой методики требует дифференцированного подхода. При органической форме ИЦН наложение круговых или П-образных (лучше) швов целесообразно в сроки 14-22 недель беременности. При наличии у женщины функциональной формы патологии акушерский пессарий можно устанавливать в сроки от 14 до 34 недель. В случае прогрессирования укорочения шейки матки до 2,5 см (и меньше) или увеличения диаметра внутреннего зева до 8 мм (и больше) дополнительно к пессарию накладываются хирургические швы. Удаление пессария и снятие швов при ПЦН осуществляется в условиях стационара на 37-й – 38-й неделях беременности.



Таким образом, ИЦН является одной из наиболее частых причин прерывания беременности до 33 недель. Эта проблема изучена в достаточной степени и адекватно корригированная ИЦН в 87% и более позволяет достичь желаемых результатов. В то же время, методы коррекции, способы контроля их эффективности, а также вопрос об оптимальных сроках хирургического лечения по настоящее время остаются дискуссионными.

О admin

Оставить комментарий

x

Check Also

Миома матки: причины возникновения, виды, симптомы, диагностика, лечение

Причины возникновения миомы матки. Признаки, методы лечения Многие заболевания органов женской репродуктивной системы имеют непосредственную связь с происходящими в организме гормональными процессами. Патологии возникают из-за дисбаланса женских половых гормонов, а ...

Миома матки лечение народными средствами

Миома матки лечение народными средствами. Простые и эффективные рецепты Рассмотрим что это за болезнь — миома, её симптомы и лечение народными средствами миомы матки. Миома матки — это хроническое заболевание ...

Прерывание беременности на поздних сроках (поздний аборт)

Прерывание беременности на поздних сроках (поздний аборт) Аборт – это убийство маленького человечка, который еще не появился на этот свет. Большинство людей к этой операции относятся с осуждением, но не ...

Недержание мочи у женщин — причины, симптомы, диагностика и лечение

Недержание мочи у женщин Недержание мочи у женщин — нарушение мочеиспускания, сопровождающееся невозможностью произвольной регуляции опорожнения мочевого пузыря. В зависимости от формы проявляется бесконтрольным подтеканием мочи при напряжении или в ...

Абортивные таблетки — виды, сроки их применения и показания

Абортивные таблетки Абортивные таблетки в последние годы пользуются широкой популярностью. С проблемой нежелательной беременности может столкнуться каждая женщина. Контрацепция не всегда оказывается эффективной. Еще чаще пары необдуманно пренебрегают всякими методами ...

Фазы менструального цикла — длительность, сколько фаз у менструального цикла

Фазы менструального цикла Фазы менструального цикла – это последовательные гормональные и структурные изменения в женском организме циклического характера, обеспечивающие реализацию репродуктивной функции. В формировании фазности менструального цикла всегда доминирует гормональная ...

Месячные после кесарева, сроки наступления и особенности

Месячные после кесарева: когда ждать и от чего зависит их наступление Многих мамочек, которым пришлось перенести кесарево сечение, особенно интересует вопрос месячных. Воспринимая искусственное родоразрешение как страшный процесс вторжения в ...

Бактериологический и цитологический мазок в гинекологии: толкование и нормы

Бактериологический и цитологический мазок в гинекологии: толкование и нормы Мазок в гинекологии Мазок – это один из методов обследования в гинекологии, который позволяет выявить некоторые заболевания женской половой сферы (бактериальный ...

Шейка матки перед месячными на ощупь и при беременности на ранних сроках

Шейка матки перед месячными на ощупь и при беременности на ранних сроках Есть разные способы определить у себя на очень ранних сроках беременность. Кто-то для этого измеряет базальную температуру, кто-то ...

Гарднереллез у женщин: симптомы и лечение бактериального вагиноза

Симптомы и лечение гарднереллеза у женщин Нормальная микрофлора на слизистой оболочке влагалища у женщин представлена бактериями лактобациллами и небольшим количеством гарднерелл. При изменении количественного соотношения этих микроорганизмов развивается дисбактериоз. Гарднереллез ...

Кольпоскопия шейки матки — что это такое? Когда делают кольпоскопию и зачем

Кольпоскопия шейки матки — что это такое? Когда делают кольпоскопию и зачем Кольпоскопия шейки матки — что это такое, когда выполняется данная процедура и зачем, будет рассмотрено в этой статье. ...

Когда после кесарева начинаются месячные?

Первая менструация после кесарева: что нужно знать В вашей семье появился долгожданный член семьи, забота о котором возлагается на крепкие плечи родителей, и особенно в заботливые руки матери. Молодые мамы ...

Зуд в интимной зоне у женщин: причины и лечение

Зуд в интимных местах у женщин: что делать? Что означает зуд в интимных местах у женщин? Зуд возникает вследствие неадекватного раздражения нервных окончаний. Так организм сигнализирует о сбое, который, возможно, ...

Зуд в интимной зоне у женщин: причины и лечение

Зуд в интимных местах у женщин: что делать? Что означает зуд в интимных местах у женщин? Зуд возникает вследствие неадекватного раздражения нервных окончаний. Так организм сигнализирует о сбое, который, возможно, ...

Гормональная противозачаточная спираль — надежная контрацепция

Внутриматочная спираль Предохраняться от нежелательной беременности нужно и важно. Для женщины, наверное, этот вопрос стоит более остро. Именно ей придется принимать очень сложное решение – рожать или прерывать беременность? Последний ...

Гормональная противозачаточная спираль — надежная контрацепция

Внутриматочная спираль Предохраняться от нежелательной беременности нужно и важно. Для женщины, наверное, этот вопрос стоит более остро. Именно ей придется принимать очень сложное решение – рожать или прерывать беременность? Последний ...

Сколько дней идут месячные: какая норма у девушек?

Сколько дней в норме должны идти месячные у девушек? Менструация – это естественный процесс, с которым сталкивается каждая из женщин. Нормальные месячные и регулярный цикл – это достоверность того, что ...

Сколько дней идут месячные: какая норма у девушек?

Сколько дней в норме должны идти месячные у девушек? Менструация – это естественный процесс, с которым сталкивается каждая из женщин. Нормальные месячные и регулярный цикл – это достоверность того, что ...

ПМС у девушек и женщин — симптомы, лечение, признаки ПМС

ПМС у женщин Рубрики сайта Лекарственные препараты Популярные диеты Отличным выбором для похудения являются свежие фрукты, из . О пользе кисломолочных продуктов уже написано очень много. Что как не овощи ...

ПМС у девушек и женщин — симптомы, лечение, признаки ПМС

ПМС у женщин Рубрики сайта Лекарственные препараты Популярные диеты Отличным выбором для похудения являются свежие фрукты, из . О пользе кисломолочных продуктов уже написано очень много. Что как не овощи ...

Как вызвать месячные раньше в домашних условиях и можно ли это делать

Как вызвать месячные раньше срока в домашних условиях? Узнайте как можно вызвать месячные при задержке и надо ли это делать. Как вызвать месячные, если тест на беременность положительный Задержка месячных ...

Как вызвать месячные раньше в домашних условиях и можно ли это делать

Как вызвать месячные раньше срока в домашних условиях? Узнайте как можно вызвать месячные при задержке и надо ли это делать. Как вызвать месячные, если тест на беременность положительный Задержка месячных ...

Прокладки или тампоны?

Прокладки или тампоны? Что вы чаще выбираете: прокладки или тампоны? И какие для вас главные критерии при выборе? тампоны,тк не чувствуется это противное ощущение течки и постоянное "аааа,не протекла ли ...

Мазок на онкоцитологию, расшифровка

Для чего нужен мазок на онкоцитологию? Мазок на онкоцитологию проводят для ранней диагностики рака. С помощью этой методики можно выявить предопухолевое состояние, в том числе полипы шейки матки. Медицинские показания ...

Рейтинг@Mail.ru